4a. Jornada per la República: PROU REPRESSIÓ!

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Documental, col·loqui, música i servei de bar. Divendres 9 de juliol, hora d'inici 19:30. Centre Democràtic Republicà (solar plaça Dr. Guardiet de Rubí)

Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la covid-19 (adults)

Dades personals:

Nom i cognoms

DNI/NIE/Passaport

Adreça

Població

Codi postal

Telèfon de contacte

Adreça electrònica

Declaro sota la meva responsabilitat:

Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la covid-19 i que accepto les circumstàncies i els riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat, en la qual participo. Així mateix, entenc que l'equip de professionals i LES ENTITATS que en són els organitzadors, no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació amb la pandèmia durant l'activitat.

Que he estat informat/ada i estic d’acord amb les mesures de prevenció generals i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix un cas amb simptomatologia compatible amb la covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.

Que informaré a LES ENTITATS sobre qualsevol variació del meu estat de salut compatible amb la simptomatologia de la covid-19, així com de l’aparició de qualsevol cas d’aquesta malaltia en el meu entorn familiar mentre duri l’activitat i durant els 14 dies següents.

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, compleixo els requisits de salut següents:

Absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

No convivència ni contacte estret amb cap persona positiva de covid-19 confirmada ni amb cap persona que hagi tingut simptomatologia que en sigui compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.

Data

YYYY

Localitat

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms